Η προέλευση των ανισοτήτων στην υγεία (από την ανύπαρκτη αλλαγή στους ανύπαρκτους άριστους)

Το Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ) εμφανίσθηκε το 1981, μια εποχή που συνδέεται στα όρια του λαϊκού μύθου πλέον με το ΠΑΣΟΚ. Ο αστικός μύθος περί σοσιαλισμού στην Ελλάδα και σύνδεσης του κράτους πρόνοιας με την έλευση του ΠΑΣΟΚ στην εξουσία δεν έχει καμία βάση, καθώς το κράτος πρόνοιας δεν αφορά κάποια ιδιοτυπία των σοσιαλιστών αλλά μια μορφή αστικού κράτους, ενώ ο ίδιος  τρόπος διαχείρισης του κράτους πρόνοιας ασκείται με βάση τρία διαφορετικά οικονομικά συστήματα, το φιλελεύθερο , το συντηρητικό και το σοσιαλδημοκρατικό. Κοινώς «κράτος πρόνοιας» υπήρχε και πριν το 1981 και μετά.

Η λειτουργία του ΕΣΥ λοιπόν βασίστηκε σε διακρίσεις: τα φακελάκια, τα απογευματινά ιατρεία, τη γραφειοκρατία και την παράλληλη λειτουργία του πελατειακού κράτους, σε βαθμό που το αίτημα για δημόσια και δωρεάν υγεία δεν υλοποιήθηκε ποτέ, κυρίως όσον αφορά την πρωτοβάθμια φροντίδα (ΠΦΥ). Από την ίδρυση του ΕΣΥ, θεσμοθετούνται συνεχώς τα κέντρα υγείας αστικού τύπου, ο οικογενειακός γιατρός, η πολιτική πρόληψης και προσφάτως η ηλεκτρονική βάση δεδομένων, χωρίς όμως να εφαρμόζονται ενώ στην πλειοψηφία των Ευρωπαϊκών χωρών (με πρότυπα την Ολλανδία, τη Γερμανία, τη Σουηδία και τη Μεγάλη Βρετανία) έχουν αναπτυχθεί μοντέλα πρωτοβάθμιας κάλυψης τα οποία βασίζονται στην ύπαρξη οικογενειακού γιατρού, ενταγμένου σε μικρές μονάδες, ώστε να μειώνεται η εισροή στα νοσοκομεία, να καλύπτεται μεγαλύτερο κομμάτι του πληθυσμού και να αναπτύσσεται πολιτική πρόληψης.

Το ρόλο του παρόχου ΠΦΥ αναλάμβαναν κυρίως ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα και ιδιώτες γιατροί, με υψηλό κόστος για τα συμβεβλημένα ταμία (και αμφίβολα αποτελέσματα), καθώς το τελικό κόστος της έλλειψης σοβαρών και συντονισμένων δομών είναι μεγαλύτερο από τη δημιουργία τους, αφενός γιατί απουσιάζει ο έλεγχος της ροής εξετάσεων και φαρμακευτικής κάλυψης μέσω του ιδιωτικού συστήματος, αφετέρου γιατί η έλλειψη προληπτικής ιατρικής και οικογενειακού προγραμματισμού επιβαρύνει τη λειτουργία των νοσηλευτικών ιδρυμάτων, πολλαπλασιάζοντας ουσιαστικά το κόστος. Μέσα σε όλο αυτό το χάος οι κυβερνήσεις επέλεξαν να μετονομάσουν απλώς τους προέδρους σε διοικητές και να συνεχίζουν να διορίζουν είτε κομματικά στελέχη είτε αποτυχημένους πολιτευτές.

Χαρακτηριστικά στις προκηρύξεις για τις αντίστοιχες θέσεις μοναδικό απαραίτητο προσόν είναι η κατοχή οποιουδήποτε πτυχίου ΑΕΙ ή ΑΤΕΙ, ενώ για παράδειγμα στη Γαλλία απαραίτητα προσόντα θεωρούνται η κατοχή μεταπτυχιακού ή διδακτορικού τίτλου με θέμα τη διαχείριση οργανισμών, την οικονομία και την υγεία, συγκεκριμένο επιστημονικό έργο και δημοσιεύσεις στη διεθνή βιβλιογραφία, προϋπηρεσία σε θέση ευθύνης επί μια πενταετία σε οργανισμό ή εργασιακή σχέση σε οργανισμούς υγείας επί μια δεκαετία. Τέτοια είναι η τεχνοκρατική αντίληψη την οποία ευαγγελίζονται οι αστικές κυβερνήσεις. Και είναι λογικό να τους ενοχλούν λέξεις όπως η καθοδήγηση, η οποία επί της ουσίας είναι η υγιής διαδικασία εφαρμογής των λειτουργιών ηγεσίας σε έναν οργανισμό.

Υπό αυτό το πρίσμα ο έλεγχος ποιότητας και καταλληλόλητας των διοικήσεων εξαντλείται στις περικοπές προϋπολογισμών με ταυτόχρονη υποβάθμιση των δομών υγείας, και αρκετό απλήρωτο προσωπικό. Αντίθετα η έννοια της ποιότητας στις υπηρεσίες υγείας περιλαμβάνει δυο βασικές αντιλήψεις: η μία σχετίζεται με την ποιότητα στην τεχνική διάσταση της φροντίδας (technical care) και η άλλη με την ποιότητα στη διάσταση της τέχνης (art of care). Η τεχνική διάσταση της φροντίδας αναφέρεται στην επάρκεια της προληπτικής, διαγνωστικής και θεραπευτικής διαδικασίας, ενώ η τέχνη της φροντίδας αναφέρεται στο περιβάλλον των μονάδων παροχής υπηρεσιών υγείας, στη στάση και στη συμπεριφορά αυτών που παρέχουν τις υπηρεσίες. Η Διοίκηση Ολικής Ποιότητας, η οποία αναπτύχθηκε στην Ιαπωνία το 1950 από τον William Edwards Deming, αποτελεί ένα σύστημα διοίκησης βάσει του οποίου επιδιώκεται η μεγιστοποίηση της αξίας του παρεχόμενου προϊόντος ή υπηρεσίας, όπως αυτή γίνεται αντιληπτή από τον πελάτη, με την πλήρη συμμετοχή όλων των εργαζομένων.

Όλες αυτές οι αστοχίες σε συνδυασμό με την αντίληψη της υγείας ως εμπόρευμα οδήγησαν τους πολίτες στο να απομακρυνθούν από τους επιστήμονες υγείας (αφού η σχέση  ιατρού ασθενή διαμορφώνεται πέρα από το πεδίο της αμιγούς διάγνωσης, στο πεδίο των τεχνολογικών, κοινωνικών και πολιτιστικών εξελίξεων μέσα στις οποίες διαμορφώνονται οι προσωπικότητες και των δύο) και να δημιουργηθεί ένα περιβάλλον καχυποψίας και δυσπιστίας, όπως παρατηρείται και τελευταία με την πανδημία. Το εμπορευματικό μοντέλο μάλιστα που κυριαρχεί, οδήγησε στην εμμονή στο αναχρονιστικό βιοϊατρικό μοντέλο (το οποίο αντιμετωπίζει τον ασθενή ως ένα σύνολο βιολογικών συμπτωμάτων) και στην επακόλουθη σχέση ενεργητικότητας παθητικότητας, η οποία τελικά καθιστά τον ασθενή ως έναν απλό καταναλωτή με ελλιπείς πολλές φορές γνώσεις.

Το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο από την άλλη αντιμετωπίζει τον ασθενή ως ολιστική οντότητα η οποία δεν είναι αποκομμένη από το κοινωνικό πλαίσιο στο οποίο ζει, και διαμορφώνει μια πιο ενεργή και στο πλαίσιο του δυνατού ισότιμη σχέση. Σε αυτό το πλαίσιο δομείται και η έννοια της ενσυναίσθησης, μια διαδικασία που περιλαμβάνει την έκφραση ευαισθησίας στα συναισθήματα ενός άλλου ανθρώπου, όπως το πώς βιώνει την ασθένεια με μη άσκηση κριτικής στα συναισθήματα του, όχι ως μια μορφή συμπάθειας (καθώς η συμπάθεια αφορά τη συμμετοχή σε μια ψυχική κατάσταση κάποιου που πάσχει ενώ η ενσυναίσθηση απαιτεί τη συναισθηματική ταύτιση και την κατανόηση των συναισθημάτων όπως ο πάσχων τα βιώνει). Η οπτική αυτή βασίζεται στην εμπιστοσύνη και την ασφάλεια, ενώ το υπάρχον μοντέλο στηρίζεται στο φόβο και την τιμωρία, όχι με ιδιαίτερα καλά αποτελέσματα.

Η θεραπευτική σχέση λοιπόν του επαγγελματία υγείας με τον ασθενή είναι μια κατ’ εξοχήν κοινωνική σχέση: ο ασθενής καταφεύγει στο γιατρό με μη αντικειμενικά κριτήρια, δηλαδή με την υποκειμενική πρόσληψη των συμπτωμάτων του και την πίεση που δέχεται από τον περίγυρό του, σταθμίζοντας τα υπέρ και τα κατά της πράξης του. Η φύση της παραπάνω σχέσης και η ποιότητά της καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την έκβαση των αποτελεσμάτων της θεραπείας. Άρα εφόσον οι υπηρεσίες υγείας όπως δεν είναι ούτε επίπεδες ούτε πανομοιότυπες και οι αντιδράσεις των ασθενών δεν είναι όμοιες, είναι λογικό να υπάρχουν παράγοντες που καθορίζουν τις αντιδράσεις και τις επιλογές των ασθενών.

Το σύνολο των ερευνών που έχουν γίνει στον τομέα της Ψυχολογίας έχουν απομακρυνθεί από τις νευροψυχαναλυτικές θεωρίες  (οι οποίες ερμήνευαν τη συμπεριφορά κυρίως με βάση βιολογικούς παράγοντες) και προσανατολίζονται σε συμπεριφορικές και γνωστικές θεωρίες, οι οποίες συμπεριλαμβάνουν την παρουσία επεξεργασιών που βασίζονται σε βιώματα. Εφόσον όμως ο ασθενής ζει σε μια δομημένη κοινωνία τότε και οι αντιδράσεις του και οι επιλογές του επηρεάζονται σε ένα βαθμό και από το κοινωνικό πλαίσιο. Οι παράγοντες που ορίζουν (και διαφοροποιούν) την ανθρώπινη συμπεριφορά απέναντι στην ασθένεια μπορεί να είναι είτε ενδογενείς (δημογραφικοί, κοινωνικοί, συναισθηματικοί, γνωστικοί) είτε εξωγενείς (θεσμοί, ποινές). Ο τομέας της ψυχολογίας έχει κατευθυνθεί στη μελέτη των γνωστικών παραγόντων (που αφορούν τις προσδοκίες, την κριτική εκτίμηση και τα παραγωγικά αίτια) που αφορούν κυρίως μεμονωμένα το άτομο.

Δυστυχώς ο καταναλωτισμός που έχει καλλιεργηθεί, δημιουργεί μια πελατειακή αντίληψη για τις υπηρεσίες υγείας στις οποίες ο ασθενής επιλέγει να αγοράσει ένα προϊόν με όρους άμεσης ικανοποίησης μιας ανάγκης, γεγονός που καθιστά κάθε έννοια συλλογικής ευθύνης και κοινωνικής αλληλεγγύης ως ξένες, και ερμηνεύει σε μεγάλο βαθμό την αντίδραση ως προς τα εμβόλια. Σε μια άνιση κοινωνία είναι επιπλέον λογικό να παράγεται υγειονομική ανισότητα, η οποία αναφέρεται σε διαφοροποιήσεις στην υγεία ομάδων πληθυσμών, οι οποίες μπορούν να αποφευχθούν και δεν οφείλονται σε βιολογικούς παράγοντες.

Όχι μόνο η εμφάνιση ασθενειών επηρεάζεται από γεωγραφικούς και χρονικούς παράγοντες και όχι μόνο από βιολογικούς, αλλά και η συμπεριφορά απέναντι στην ασθένεια καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από το κοινωνικό, οικογενειακό και επαγγελματικό περιβάλλον.  Η ίδια η επιλογή των δομών υγείας εξαρτάται από την γεωγραφική και οικονομική θέση, άρα δεν έχουν όλοι de facto πρόσβαση σε ισάξιες ποιοτικά δομές, ούτε σε ενημέρωση και πληροφόρηση ποιότητας.

Σύμφωνα με τη μαρξιστική θεωρία, η δομή και η εξέλιξη των κοινωνιών εξαρτώνται και προσδιορίζονται από τη θέση που κατέχουν οι πολίτες στην παραγωγική διαδικασία, κυρίως από το αν κατέχουν μέσα παραγωγής ή είναι εργαζόμενοι. Το κριτήριο με το οποίο καθορίζονται οι τάξεις και κατά ακολουθία η ταξική πάλη, είναι τα μέσα παραγωγής. Η εμφάνιση των ασθενειών και η συμπεριφορά των ασθενών απέναντί τους όπως αναφέρθηκε επηρεάζεται τόσο από το εισόδημα (δυνατότητα πρόσβασης σε δομές υγείας, συνθήκες εργασίας, τόπος διαμονής) όσο και από συνήθειες και αξίες (αντίδραση στην ασθένεια, πρόληψη).  Καταλήγοντας, λοιπόν, οι ανισότητες στην υγεία προκύπτουν από την ταξική διαστρωμάτωση μέσω της εργασίας και του εισοδήματος, την καταγωγή και τις πολιτιστικές αξίες του ατόμου, τον τόπο καταγωγής με τις συνθήκες και τα έθιμά του και τις συνήθειες που απορρέουν από το περιβάλλον.

Οι όποιες ταξικά ουδέτερες λύσεις που έχουν προταθεί είναι είτε η πλήρης εμπορευματοποίηση της υγείας (που παραπέμπει στον κοινωνικό δαρβινισμό), είτε η φιλανθρωπία η οποία εστιάζει  αποκλειστικά στην κάλυψη των άμεσων αναγκών, χωρίς να εξετάζει περαιτέρω δράσεις, υπό το πρίσμα και ακτιβισμούς τα οποία  προσπαθούν να συγκεράσουν την άμεση παρέμβαση σε ανάγκες όπως η ιατρική περίθαλψη ή η σίτιση και την ταυτόχρονη παρέμβαση-πίεση σε πολιτικό και κοινωνικό επίπεδο με στόχο την αλλαγή της υφιστάμενης κατάστασης (κοινωνική αλληλεγγύη).

Συμπέρασμα πως τα οποιαδήποτε αιτήματα για δημόσια δωρεάν υγεία, υγεία πάνω από τα κέρδη, καθολικά προγράμματα εμβολιασμού, ενίσχυση του εθνικού συστήματος και όχι των ιδιωτικών franchise δε μπορούν να ικανοποιηθούν όταν η υγεία από αγαθό έχει εισέλθει στην εμπορευματική σφαίρα, και για να βγει από αυτή και να ξαναθεωρηθεί πλήρως ως αγαθό χρειάζεται ένα διαφορετικό σύστημα οικονομικής και κοινωνικής οργάνωσης.

Χριστοδούλου Πάνος, Βιοπαθολόγος / Εργαστηριακός Ιατρός, MSc Διοίκησης Μονάδων Υγείας, Υποψήφιος Διδάκτορας Ιατρικής Πανεπιστημίου Πατρών, PGCert Διαχείρισης κρίσεων στη δημόσια υγεία και ανθρωπιστικής απάντησης, Μεταπτυχιακός φοιτητής στο ΠΜΣ Τρόφιμα, Διατροφή και Μικροβίωμα της ιατρικής του ΔΠΘ