Το μοντέλο υγείας Semashko: Τα όνειρα των κομμουνιστών δε σβήνουν

Το δεύτερο μέρος του τίτλου είναι παραλλαγή στοίχου (τα όνειρα  των εραστών δε σβήνουν) του τραγουδιού Νοέμβρης του 90. Το τραγούδι αναφέρεται κυρίως σε ξεπούλημα ιδεών, γεγονός ιδιαίτερα προσφιλές εκείνη την χρονολογική περίοδο. Το πλαίσιο στο οποίο ξεκινά το ξεπούλημα είναι σχεδόν πάντα το ίδιο: η αριστερά ηττήθηκε, δεν υπάρχει εναλλακτική στον καπιταλισμό χωρίς να πεινάει κόσμος, άρα ας προσπαθήσουμε να φτιάξουμε ένα καπιταλισμό πιο ανθρώπινο. 30 χρόνια μετά την κατάρρευση της σοβιετικής ένωσης, κόσμος συνεχίζει να πεινάει και ο καπιταλισμός δεν έγινε πιο ανθρώπινος. Ούτε καν στις ταινίες του Hollywood. 

Όσοι συνεχίζουν να στηρίζουν τις ελπίδες τους σε ένα κοινωνικό και οικονομικό μοντέλο χωρίς την εκμετάλλευση ανθρώπου από άνθρωπο χαρακτηρίζονται στην καλύτερη ως κυνηγοί μιας ουτοπίας. Μάλιστα. Ενώ η πεποίθηση ότι σε ένα σύστημα στο οποίο η αγορά λειτουργεί χωρίς περιορισμούς , ώστε να δημιουργούνται μεγάλα οικονομικά συμφέροντα τα οποία δε θα παρεμβαίνουν στην πολιτική σκηνή  και στις εκλογές αν θεωρούν ότι πλήττονται, είναι μια πεποίθηση πλήρως ρεαλιστική. Και ύστερα ήρθαν οι μέλισσες. 

Όλα αυτά τα όμορφα επιχειρήματα επανήλθαν τις τελευταίες ημέρες σε κανάλια, μέσα κοινωνικής δικτύωσης και εφημερίδες με αφορμή την φετινή ιστορική πρωτομαγιά. Μια μόνο (εντυπωσιακή βέβαια) εικόνα από την κινητοποίηση του ΚΚΕ και του ΠΑΜΕ στο σύνταγμα αρκούσε για να φοβίσει τους θιασώτες του there is no alternative, να τους κάνει να τρέχουν πανικόβλητοι να συκοφαντούν και να τρομοκρατούν: μιλιταρισμός, βόρεια Κορέα, και άλλα επιχειρήματα βγαλμένα από κακή ταινία δράσης της δεκαετίας του 80. Ένα από τα επιχειρήματα που ακούστηκαν είναι ότι τα μοντέλα αυτά (στα οποία έχουν αναφορά οι κομμουνιστές) πέθαναν, δεν υπάρχουν πια. Αλήθεια; 

Τι είναι όμως ένα μοντέλο; Είναι μια σημαία, ένα σύμβολο, μια σφραγίδα; Ή μήπως είναι ένα σύστημα αρχών και οργάνωσης; Κάπου εδώ ήρθε η ώρα να ξεκινήσουμε το ταξίδι μας πίσω στο χρόνο. 

1917. Μια ημερομηνία η οποία άλλαξε τον τρόπο με τον οποία θα κινούνταν η ανθρωπότητα τα επόμενα χρόνια. Ίσως πολύ περισσότερο από ότι θα περίμεναν οι πρωταγωνιστές της. Τα περισσότερα ονόματα είναι γνωστά. Ένας όχι τόσο γνωστός πρωταγωνιστής είναι ο Nikolai Aleksandrovich Semashko. Γεννημένος το 1874 στο χωριό Livenskoe, γιατρός στη συνέχεια και από το 1918 Υπουργός Υγείας της Σοβιετικής Ένωσης, ο  Semashko ετοιμάζεται με τη σειρά του να πραγματοποιήσει μια άλλη αλλαγή που θα σημαδεύει την εξέλιξη της ανθρώπινης ιστορίας.

Nikolai Aleksandrovich Semashko

Ήδη από το 1912 επεξεργάζεται θέσεις που αφορούν την κοινωνική ασφάλιση και την διάρθρωση των συστημάτων υγείας. Βέβαια εκείνη την εποχή, τα συστήματα υγείας μόλις έχουν αρχίσει να αναπτύσσονται ως συγκροτημένες δομές, λόγω των συνεχών πολέμων. Μέχρι εκείνη τη στιγμή τα η υπόθεση της υγείας αφορούσε ανά περιόδους ή ένα μείγμα μεταφυσικής με φιλανθρωπία και διεκπεραιωνόταν από την εκκλησία είτε αφορούσε δομές για τα πιο εξαθλιωμένα  στρώματα όπως τα πτωχοκομεία. 

Ο Semashko διαμόρφωσε για πρώτη φορά ένα σύστημα υγείας σε εθνικό επίπεδο, με πολλαπλές δομές , οι οποίες αντιστοιχούν στη σοβαρότητα του εκάστοτε προβλήματος υγείας. Τον συντονισμό από πλευράς των επιστημόνων αναλάμβανε ένα πρώιμο είδος γενικού γιατρού. Σε επίπεδο διαχείρισης τον συντονισμό αναλάμβανε το κράτος. Ουσιαστικά αποτελεί το πρώτο εθνικό σύστημα υγείας και την πρώτη προσπάθεια για ολιστική αντιμετώπιση του ασθενούς, δηλαδή με βάση το σύνολο της σωματικής και ψυχικής του κατάστασης και όχι απλώς της λειτουργίας του κάθε οργάνου ή συστήματος. Αυτό έθεσε τη βάση για τη σύγχρονη αντίληψη για την προληπτική ιατρική, αλλά και για την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Ο ίδιος ο  Semasko ανέλαβε το 1922 την έδρα της κοινωνικής ιατρικής στο πανεπιστήμιο της Μόσχας, ενώ στη συνέχεια ασχολήθηκε με τα δικαιώματα των γυναικών και των παιδιών στην υγεία και με την επιδημιολογική επιτήρηση του πληθυσμού. 

Η μόνη προηγούμενη προσπάθεια για την ύπαρξη ενός ολοκληρωμένου συστήματος για την πρόσβαση στην υγεία άνηκε στον Γερμανό καγκελάριο Otto Von Bismark το 1883, ο οποίος εισηγήθηκε τη δημιουργία ενός συστήματος  ασφάλισης που θα βασίζεται στην εργασιακή σχέση του κάθε πολίτη. Ο στόχος του ήταν να περιορίσει την επιρροή της εκκλησίας και των δωματίων στην παροχή των υπηρεσιών υγείας. Παρ’όλ’αυτά η ύπαρξη του συστήματος βασιζόταν στις εισφορές και το εισόδημα του εργαζομένου. 

Το σύστημα Semashko δεν δημιουργούσε από την άλλη πλευρά μόνο ένα σύστημα εισφορών με ανταποδοτικά κριτήρια. Δημιούργησε μια διαφορετική φιλοσοφία για την κοινωνική ασφάλιση, στην οποία το κράτος αναλαμβάνει την ευθύνη να εξασφαλίσει ότι όλοι οι πολίτες του θα εχουν τη δυνατότητα πρόσβασης σε μονάδες υγείας. Καθιερώνει δηλαδή την πραγματικά καθολική πρόσβαση στην υγεία. Και αντιλαμβάνεται ότι για να μπορεί να εφαρμοστεί ένα τέτοιο πρόγραμμα χρειάζεται και ταυτόχρονα ένα εθνικό σύστημα υγείας με μονάδες και δομές για να το υποστηρίξει. Η βασική μονάδα του συστήματος υγείας είναι η τοπική πολυκλινική στην οποία αντιμετωπίζονται πρωτοβάθμια περιστατικά και προληπτική ιατρική από τον αγροτικό/γενικό γιατρό για ενήλικους και από τον παιδίατρο για τον ανήλικο πληθυσμό. Οι κεντρικές πολυκλινικές διαθέτουν και περισσότερες ειδικότητες, καθώς και εργαστηριακές δομές.  Οι περιφερειακοί γιατροί παραπέμπουν τους ασθενείς σε ειδικούς αν υπάρχουν στην πολυκλινική ή σε νοσοκομεία, εξασφαλίζοντας τη συνέχεια της θεραπείας. Οι πολίτες είναι υποχρεωτικά καταγεγραμμένοι σε μια πολυκλινική την οποία υποχρεούνται να επισκέπτονται τουλάχιστον μια φορά ανά τρία χρόνια, έστω και μόνο για προληπτικούς λόγους.  Το πιο σημαντικό βέβαια ότι όλα αυτά δεν έγιναν υπό την πίεση κινητοποιήσεων ή υπό το βάρος πολέμου, αλλά από ένα πρόγραμμα βασισμένο στον ανθρωπισμό. 

Στη Μεγάλη Βρετανία κάτι αντίστοιχο δημιουργείται τη δεκαετία του 1940, με το μοντέλο Beveridge, το οποίο ουσιαστικά αποτελεί μεταφορά του συστήματος Semashko στο δυτικό κόσμο. Το μοντέλο αυτό εισήγαγε την καθολική δημόσια ασφάλιση, ανεξαρτήτως κοινωνικής θέσης, τάξης και εργασίας. Με αυτό τον τρόπο δημιουργείται το NHS (National Health System), και εκτός από τους πολίτες ασφαλίζεται όπως δήλωσε και ο Marshall και ο δυτικός βιομηχανοποιημένος καπιταλισμός από την επίδραση της Σοβιετικής Ένωσης. Η εισαγωγή της τομής αυτής από τον τότε πρωθυπουργό Winston Churchill, στη διάρκεια του Β παγκοσμίου πολέμου, χρησιμοποιήθηκε για να τονώσει το ηθικό των στρατιωτών αλλά και να κρατήσει όρθια την αμυνόμενη Βρετανική Αυτοκρατορία. Παρά τις εξαγγελίες για καθολική ισότητα στην ασφάλιση και στην πρόσβαση στο σύστημα υγείας, υπήρξε αρνητικά  μεροληπτικό στον γυναικείο πληθυσμό. 

Τα ζητήματα που αντιμετώπισε το 1918 ο Semashko, τέθηκαν ως θεμελιώδη ζητήματα για τον Οργανισμό Ηνωμένων Εθνών και τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας το 1978 στην ιστορική σύνοδο της Άλμα Άτα (στην Ελλάδα η εφαρμογή τους ξεκίνησε το 1983 με τη δημιουργία του ΕΣΥ, ενώ ακόμα και σήμερα δεν υπάρχει συγκροτημένο σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας). Εξήντα χρόνια μετά την αρχική υλοποίηση τους από την Σοβιετική Ένωση. Ακόμα και αυτό όμως δεν κράτησε πολύ. Με την κατάρρευση της Σοβιετικής Ένωσης, το αναδυόμενο ως κυρίαρχο νεοφιλελεύθερο μοντέλο  αποφάσισε πως πλέον δεν χρειαζόταν οι παραχωρήσεις στους εργαζόμενους. Ξεκινά λοιπόν μια διαδικασία κατασυκοφάντησης των δημοσίων συστημάτων υγείας. Η ελευθερία για την οποια τόσος λόγος γινόταν τα προηγούμενα χρόνια, πλέον ήταν μια αρνητική επίδραση. Σε αυτό το πλαίσιο άρχισε η αποδόμηση των κρατικών εθνικών συστημάτων: Σουηδία, Αγγλία, Ελλάδα. Την επίδραση των 《μεταρρυθμίσεων》 αυτών φάνηκε με την πρόσφατη πανδημία του SARS-CoV-2. 

Την περίοδο αυτή τα 《καλύτερα》συστήματα υγείας, με τα πανεπιστήμια των 《άριστων》 λύγισαν. Λύγισαν γιατί είχαν στείλει την κοινωνική ιατρική, την επιδημιολογική έρευνα και την πρόληψη στα αζήτητα. Λύγισαν γιατί καλός γιατρός πλέον θεωρούταν ο φακελάκιας ή ο διαπλεκόμενος σε φαρμακευτικές έρευνες. Λύγισαν γιατί εξαφάνισαν ολόκληρες ειδικότητες κάτω από το βάρος μια lifestyle προσέγγισης της επιστήμης. Τα συστήματα που ήταν προετοιμασμένα και αντιμετώπισα επιτυχώς την πανδημία ήταν όσα λειτουργούν ακόμα με το σύστημα Semashko (Κίνα, Κορέα, Ρωσία) ή των χωρών των οποίων είχαν επιρροές από το σύστημα αυτό (πρώην σοβιετικές  χώρες, χώρες του συμφώνου της Βαρσοβίας, και μέσα σε όλα αυτά και η Ελλάδα). Ο λόγος λοιπόν που ο Μητσοτάκης, ο Κικίλιας, ο Άδωνις δε βγαίνουν να μας πούνε να πιούμε χλωρίνη δεν είναι ο ανθρωπισμός τους, αλλά ότι κάποτε υπήρξε ο Semashko και η Σοβιετική Ένωση. Ο λόγος που τα ελληνικά νοσοκομεία έμειναν όρθια δεν ήταν ούτε η ατομική ευθύνη, ούτε ο Τσιόδρας, ούτε ο Χαρδαλιάς, αλλά ότι σε πείσμα όλων αυτών, μέσα από αγώνες και θυσίες των εργαζομένων, έμειναν όρθια ως τμήματα του εθνικού και δημόσιου συστήματος υγείας μετά από δέκα χρόνια μνημονίων.

Οπότε όσο και αν τους ενοχλεί, η Σοβιετική Ένωση μπορεί να έπεσε, η επιρροή όμως που ασκεί συνεχίζει να υπάρχει. Και εδώ κάπου έρχεται η γνωστή αμπελοφιλοσοφία της υπόθεσης: μα θα μπορούσατε να ζήσετε σε αυτά τα καθεστώτα; Και ποιος σας είπε ότι μπορούμε να ζήσουμε στα δικά σας; Ποιος σας είπε ότι είναι εύκολο να εργάζεσαι στον ίδιο χώρο με τον κάθε βυσματία κομματόσκυλο, με τον κάθε φακελάκια, με τον κάθε διαπλεκόμενο; Αυτός είναι ο λόγος που δεν μπορούμε να κοιμηθούμε εύκολα τα βράδια, γνωρίζοντας πως η εργασία μας κοστολογείται λιγότερο από έναν κονδηλοφόρο προπαγανδιστή, εξαιτίας ενός μηχανορράφου σε κάποιο υπουργείο, γνωρίζοντας ότι οι αγώνες μας λοιδορούνται, γνωρίζοντας ότι μια μεγάλη μάζα κάνει τεμένους στο κάθε λαμόγιο. Αλλά κοιμόμαστε στο τέλος γιατί ξέρουμε ότι υπήρχαν γιατροί όπως ο Semashko, ο Τσε Γκεβάρα, ο Γρηγόρης Λαμπράκης. Κοιμόμαστε με την ελπίδα ότι θα μπορέσουμε να είμαστε αντάξιοι της κληρονομιάς τους. Αυτό είναι το δικό μας όνειρο και ο δικός σας εφιάλτης. Και πολύ καλά έκανε η κινητοποίηση της Πρωτομαγιάς και το θύμισε και σε εμάς και σε εσάς.

Βιβλιογραφικές αναφορές: 

• Noel Whiteside, The Beveridge Report and Its Implementation: a Revolutionary Project?,  Histoire@Politique 2014/3 (n° 24)
• William Beveridge, Full Employment in a Free Society, London, Allen and Unwin, 1944
• CESifo DICE Report, Bismark versus Beveridge: A comparison of social insurance systems  in europe, 4/2008
• Franke, S. F.,  Soziale Sicherungs-systeme, Wirtschaft, Arbeitswelt und Globalisierung, Universität Stuttgart, Diskussionsbeitrag 2004
• Igor Sheiman, Sergey Shishkin , Vladimir Shevsky, The evolving Semashko model of primary health care: the case of the Russian Federation, Risk Management and Healthcare Policy 2018
• Davis C. The organization and performance of the contemporary Soviet health system. In: Lapidus G, Swanson G, editors. State and Welfare, USA/USSR: Contemporary Policy and Practice. Berkeley: University of California: 1988
• Boerma W. Coordination and integration in European primary care. In: Primary Care in the Driver’s Seat? In: Saltman R, Rico A, Boerma W, editors. European Observatory on health systems and health policy. Berkshire, UK: Open University Press; 2006:3–21
• Anna J. Haines, Dr. N. A. Semashko The Commissar of Health, Health Work in Soviet Russia, Vanguard Press, New York

Πάνος Χριστοδούλου, Ειδικευμένος Ιατρικής Βιοπαθολογίας/Εργαστηριακής Ιατρικής, MSc Διοίκησης Δομών Υγείας, Υποψήφιος Διδάκτορας Ιατρικής Πανεπιστημίου Πατρών,PGcert Διαχείρισης Κρίσεων στη Δημόσια Υγεία και Ανθρωπιστικής Απάντησης