Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: Αλήθεια και ψέματα με αφορμή το νέο νόμο

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) είναι σαν τα πεζοδρόμια στους δήμους: ο κάθε δήμαρχος τα θυμάται λίγο πριν τη λήξη της θητείας του, πάντα κάτι θέλει να αλλάξει και στο τέλος το πεζοδρόμιο είναι ίδιο και μόνος κερδισμένος ο εργολάβος που ανέλαβε τις αλλαγές. Αντίστοιχα και στην ΠΦΥ, εδώ και δεκαετίες ο κάθε υπουργός αντικαθιστά έναν νόμο με ένα ακριβώς ίδιο για να μπορεί να δηλώνει και αυτός ότι εκσυγχρόνισε το Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ). Μια σύντομη αναδρομή αυτό αποδεικνύει:

Θεσμοθετήθηκε με αποσπασματικά νομοθετήματα έως το 1983, κυρίως με τα νομοσχέδια 2592/53 και 3487/55 αφήνοντας ως παρακαταθήκη την ύπαρξη των κέντρων υγείας σε αγροτικές περιοχές και την ύπαρξη του αγροτικού γιατρού. Εξαίρεση η πρόταση του υπουργού υγείας Πάτρα για το θεσμό του οικογενειακού γιατρού (Πάτρας, 1969) και το προσχέδιο νόμου Δοξιάδη το 1980 (Δοξιάδης, 1981).

Η πρώτη προσπάθεια για την εναρμόνιση με τα σύγχρονα δεδομένα έγινε με το νόμο 1397/1983, παρόλο που αναφέρεται στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και όχι στην ευρύτερη έννοια της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, αφήνοντάς τη συνειδητά και συμβιβαστικά έξω από την περιοχή ευθύνης του, υπέρ των παρόχων του ιδιωτικού τομέα (Έλληνας, 2005). Υιοθετείται ως επίκεντρο το νοσοκομείο και υποβαθμίζεται ο ρόλος των κέντρων υγείας ως εξαρτημένες από το νοσοκομείο μονάδες με αποτέλεσμα το επίπεδο ικανοποίησης του ασθενούς να ναι από τα χαμηλότερα στην Ευρώπη (Abel-Smith et al., 1994). Στον ίδιο νόμο εισάγεται ο θεσμός του οικογενειακού/γενικού γιατρού ως το βασικό προσωπικό για τη στελέχωση των κέντρων υγείας χωρίς όμως να ιδρύεται νέα ειδικότητα με βάση τα διεθνή δεδομένα.

Ο νόμος 1579/1985 λειτουργώντας συμπληρωματικά προς τον προηγούμενο, ίδρυσε την ειδικότητα της Γενικής Ιατρικής και απαγόρευσε την χρήση της επωνυμίας «κέντρο υγείας-Ιατρικό κέντρο» από ιδιώτες.

Ο νόμος 2701/1992 δίνει τη δυνατότητα σε ιδιωτικούς φορείς να συνάπτουν ειδικές συμβάσεις με τους ασφαλιστικούς οργανισμούς για την κάλυψη πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

Τον νόμο αυτό ουσιαστικά ακύρωσε ο νόμος 2194/94.

Με βάση τον νόμο 2519/1997 θεσμοθετούνται πάλι τα κέντρα υγείας αστικού τύπου υπό τη μορφή των Δικτύων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και επανεισάγεται ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού.

Ο νόμος 3235/2004 επανεισάγει τον οικογενειακό γιατρό, εισάγει την ηλεκτρονική κάρτα υγείας ενώ πλέον οι μονάδες ΠΦΥ υπάγονται στις υγειονομικές περιφέρειες.

Με τον νόμο 3370/2005 ιδρύεται το Κέντρο Ελέγχου Πρόληψης Νοσημάτων.

Το 2015 τα ΙΚΑ μετατρέπονται σε κέντρα υγείας αστικού τύπου χωρίς ποτέ να αποκτούν ολοήμερη (εφημεριακή) λειτουργία και χωρίς άμεση διασύνδεση με τα Νοσοκομεία.

Από την αναδρομή αυτή καθίσταται σαφές πως ο στόχος των νομοσχεδίων (και των πολιτικών είτε της σοσιαλδημοκρατίας είτε του νεοφιλελευθερισμού) δεν είναι η ανασυγκρότηση της ΠΦΥ, ειδάλλως δε θα χρειαζόταν να νομοθετείται διαρκώς ο οικογενειακός γιατρός, η ηλεκτρονική κάρτα ασθενούς και η διασύνδεση με τα νοσοκομεία χωρίς κανένα από αυτά να εφαρμόζεται. Πραγματικός στόχος είναι δυστυχώς ακριβώς το αντίθετο, να μη συγκροτηθεί η δημόσια ΠΦΥ ώστε να παραμένει ως υπηρεσία παροχή υγείας (και άρα ως εμπόρευμα) στον ιδιωτικό τομέα. Έως ένα βαθμό αυτό μέχρι στιγμής εξυπηρετούνταν από τα ιδιωτικά ιατρεία. Πλέον όμως έχουν συσσωρευτεί υγειονομικές μονάδες σε εταιρικά franchise. Σε αυτό ουσιαστικά έρχεται να απαντήσει και ο πρόσφατος νόμος για την ΠΦΥ.

Ο νόμος αυτός ουσιαστικά δημιουργεί το θεσμό (πάλι) του οικογενειακού γιατρού, ο οποίος αυτή τη φορά θα αμείβεται κατά κεφαλή ασθενούς. Σε αυτό το πλαίσιο σε περίπτωση μη στελέχωσης των δημοσίων δομών, θα προκύπτει σύμβαση με ιδιώτες. Ταυτόχρονα οικονομικά κίνητρα θα δίνονται σε όσους εντάσσονται στη διασύνδεση με τα δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια ιδρύματα (μια τιμωρητικού τύπου μορφή gatekeeping). Τα παραπάνω σε συνδυασμό με την άρνηση στελέχωσης και των τριών βαθμίδων δομών υγείας από την κυβέρνηση δημιουργούν το ιδανικό περιβάλλον για το μεγάλο επιχειρηματικό κεφάλαιο. Η κυβέρνηση έχει οδηγήσει σε στασιμότητα τις λίστες επικουρικών είτε κόβοντας θέσεις που καλύπτονται από τον προϋπολογισμό του νοσοκομείου είτε αφήνοντας κέντρα υγείας αστικού τύπου χωρίς γιατρούς (ενώ υπάρχουν άτομα στη λίστα) είτε αρνούμενη να προκηρύξει τις κενές οργανικές θέσεις. Αυτό στην πράξη σημαίνει πως σε επίπεδο ΕΣΥ ούτε διασύνδεση θα μπορεί να γίνει ούτε να λειτουργήσει ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού. Οπότε ο πολίτης είτε  για να μην επιβαρυνθεί και άλλο ο ίδιος είτε γιατί δε θα υπάρχει εναλλακτική, θα απευθύνεται στον ιδιωτικό τομέα και τους ομίλους franchise οι οποίοι θα έχουν και διαθεσιμότητα προσωπικού και δυνατότητα παροχής πιο ανταγωνιστών οικονομικών πακέτων σε σχέση με τους μεμονωμένους ιδιώτες.

Αρκεί να έχει κάποιος να πληρώσει, γιατί πλέον με την υποστελέχωση των δημόσιων δομών ένας απλός (εργαστηριακός και κλινικός) έλεγχος ρουτίνας μπορεί να κοστίζει έως και 300 ευρώ. Και λόγω της κατάτμησης των χρεώσεων κατά κεφαλήν και κατά πράξη το κόστος για τα ασφαλιστικά ταμεία θα μεγαλώσει και επομένως και για το δημόσιο. Δηλαδή σε μια πολύ δύσκολη περίοδο για τους πολίτες η κυβέρνηση επιλέγει να μην αξιοποιεί το υπάρχον επιστημονικό δυναμικό που έχει επιλέξει να μείνει στη χώρα και να το ωθεί προς τον ιδιωτικό τομέα, αγνοώντας τις ανάγκες της κοινωνίας. Όλα αυτά εντός της περιόδου της πανδημίας που ανέδειξε το γεγονός πως μόνο το ΕΣΥ μπορεί να αντιμετωπίσει καταστάσεις μη κερδοφόρες (όπως η υγειονομική κρίση που προκάλεσε ο sars cov 2), την ώρα που ο ιδιωτικός τομέας μαζί με το υπουργείο υγείας κάλυπταν ό,τι «φιλέτο» μπορούσε να αντιμετωπιστεί με όρους κερδοσκοπίας.

Η πολιτική αυτή ήδη σε ένα βαθμό έχει εφαρμοστεί σε ορισμένες χώρες της Ευρώπης με όχι τα αναμενόμενα αποτελέσματα. Μάλιστα η αποσπασματική και σε πιλοτικό επίπεδο εφαρμογή των μεταρρυθμίσεων στη Σουηδία και τη Μεγάλη Βρετανία οδήγησε τελικά σε όξυνση και όχι άμβλυνση των ανισοτήτων και υποβάθμισε αρκετά δύο από τα πιο ιστορικά συστήματα υγείας (WHO, 2000). Η πρώτη πράξη αυτού του έργου έλαβε χώρα την περίοδο των μνημονίων με την τότε δημιουργία των ΠΕΔΥ/ΕΟΠΥΥ: το κομβικό στοιχείο είναι η επιβάρυνση με τον ένα ή άλλο τρόπο, είτε των επαγγελματιών υγείας είτε των πολιτών, με την ταυτόχρονη έλλειψη δημόσιων υποδομών, γεγονός που εξηγεί την εμφάνιση δομών αλληλεγγύης σε όλη τη χώρα: η μείωση των πόρων στην περίοδο μετά το 2010 έχει εντείνει την ανισορροπία μεταξύ προσφοράς/ ζήτησης υπηρεσιών υγείας, η οποία επιτείνεται και εξαιτίας της μείωσης της ιδιωτικής δαπάνης. Είναι αξιοσημείωτο ότι η ιδιωτική δαπάνη υγείας ιστορικά και παραδοσιακά συνιστά το «εισιτήριο» ευχερούς πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας με μικρό κόστος χρόνου. Η αποσύνθεση του μηχανισμού αυτού οδήγησε κυρίως τα ευπαθή τμήματα του πληθυσμού να αδυνατούν να έχουν πρόσβαση στην ΠΦΥ (Κυριόπουλος, 2013).

Η ιστορική αναδρομή και η οικονομική κατάσταση που έχει δημιουργηθεί απαντούν στο γιατί δεν πρέπει να εφαρμοστεί ο νόμος αυτός και γιατί είναι επιτακτική ανάγκη να ανατραπεί η πολιτική που υπαγορεύει το ιδιωτικό κεφάλαιο. Αυτή τη στιγμή το μόνο που θα προσφέρει είναι η πιο εύκολη κατάτμηση και παραχωρήσει των δημοσίων παροχών στα franchise, το οποίο είναι ακριβώς και ο λόγος για τον οποίον γίνονται όλα αυτά. Στον αντίποδα χρειάζεται μια συνολική αναθεώρηση του ΕΣΥ, με αξιοποίηση των νέων επιστημόνων και των δομών υγείας ώστε να μπορεί να προκύψει μια συνολική πολιτική διασύνδεσης τους που θα εντάσσει τόσο την πρόληψη όσο και την περίθαλψη πρωτοβάθμιου επιπέδου στην καθημερινότητα των πολιτών χωρίς επιπλέον επιβαρύνσεις.

Βιβλιογραφικές αναφορές

Πάτρας Λ., Σχεδιασμός κοινωνικής πολιτικής, εκδ. Ελληνικός Εκδοτικός Οργανισμός, Αθήνα 1969

Δοξιάδης Σ., Μέτρα προστασίας για την υγεία, Υπουργείο Κοινωνικών Υπηρεσιών , Αθήνα 1981

Έλληνας Α., Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας: το κλειδί για να μετατραπεί το ΕΣΥ από σύστημα ασθένειας σε σύστημα υγείας, Ι.Θ. τεύχος 48, Αθήνα 2002

Abel-Smith, B., J. Calltorp, M. Dixon, A. Dunning, R. Evans, W. Holland, B. Jarman and E. Mossialos, Report on the Greek Health Services, εκδ. Pharmetrica S.A., Athens 1994

WHO, The world health report 2000. Health systems: improving performance, Geneva 2000

Κυριόπουλος Γ., Η πρωτοβάθμια φροντίδα ως πύλη εισόδου των διαρθρωτικών αλλαγών στην υγεία, εκδ. ΕΣΔΥ, Αθήνα 2013

Πάνος Χριστοδούλου, Βιοπαθολόγος/Εργαστηριακός Ιατρός, MSc Διοίκησης Μονάδων Υγείας, MSc Διατροφής, Τροφίμων και Μικροβιώματος, Υποψήφιος Διδάκτορας Ιατρικής Πανεπιστημίου Πατρών, PGCert Διαχείρισης κρίσεων στη δημόσια υγεία και ανθρωπιστικής απάντησης, μέλος τριμελούς επιτροπής γιατρών ΓΝ Άρτας